TINJAUAN PUSTAKA

 PENGERTIAN GRANDEMULTIPARA

Grandemultipara adalah kehamilan lebih dari 5 kali melahirkan bayi baik yang hidup maupun mati

 PRINSIP DASAR GRANDE MULTIPARA  

  1. Grande multipara termasuk dalam kehamilan dengan resiko tinggi
  2. Ibu hamil dengan resiko tinggi memiliki bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan bila di bandingkan dengan ibu hamil normal.
  3. Kehamilan resiko tinggi dapat dicegah bila gejalanya ditemukan sedini mungkin sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
  4. Grande multipara memiliki komplikasi dalam kehamilan (prematur) dan persalinan (atonia uteri ).

 KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA KEHAMILAN

 ANEMIA

A.    Pengertian Anemia  Dalam Kehamilan

Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11,00 gr% Pada trimester I dan III atau kadar Hb < 10,50 gr% pada trimester II. Karena ada perbedaan dengan kondisi wanita tidak hamil karena hemodilusi terutama terjadi pada trimester II(Sarwono P, 2002).

Anemia pada wanita hamil jika kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang dari 10,00 gr%. Penyakit ini disebut anemia berat. Jika hemoglobin < 6,00 gr% disebut anemia gravis. Jumlah hemoglobin wanita hamil adalah 12,00-15,00 gr% dan hematokrit adalah 35,00-45,00% (Mellyna, 2005).

Anemia hamil disebut ” potential danger to matter and child (potensial membahayangkan ibu dan anak) ”, karena itulah anemia memerlukan perhatian khusus dari semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan pada lini terdepan.

Baik di negara maju maupun di negara berkembang, seseorang disebut menderita anemia bila kadar Hemoglobin (Hb) kurang dari 10 gr %, disebut anemia berat atau bila kurang dari 6 gr %, disebut anemia gravis.

Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12 – 15 gr % dan hematokrit 35-54 %, angka – angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil, terutama wanita yang mendapat pengawasan selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hematokrit dan hemogloblin harus menjadi pemeriksaan darah rutin selama pengawasan antenatal. Sebaiknya pemerintahan dilakukan setiap 3 bulan atau paling sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan pertama dan sekali lagi pada triwulan akhir.

B.  Epidemiologi Anemia

Berdasarkan data SKRT tahun 1995 dan 2001, anemia pada ibu hamil sempat mengalami penurunan dari 50,9% menjadi 40,1% (Amiruddin, 2007). Angka kejadian anemia di Indonesia semakin tinggi dikarenakan penanganan anemia dilakukan ketika ibu hamil bukan dimulai sebelum kehamilan. Berdasarkan profil kesehatan tahun 2010 didapatkan data bahwa cakupan pelayanan K4 meningkat dari 80,26% (tahun 2007) menjadi 86,04% (tahun 2008), namun cakupan pemberian tablet Fe kepada ibu hamil menurun dari 66,03% (tahun 2007) menjadi 48,14% (Depkes, 2008).

Frekuensi timbulnya anemia dalam  kehamilan tergantung pada suplementasi besi. Taylor dkk melaporkanrata-rata kadar hemoglobin sebesar 12,7 g/dl pada wanita yang mengkonsumsi suplemen besi sementara rata-rata hemoglobin sebesar 11,2 g/dl pada wanita yang tidak mengkonsumsi suplemen.

Karakter Trias Epidemiologi

1) Host

Faktor host (pejamu) dalam kasus anemia pada ibu hamil adalah ibu hamil yang terdiri dari:

1.Umur

Semakin muda umur ibu hamil, semakin berisiko untuk terjadinya anemia. Hal ini didukung oleh penelitian Adebisi dan Strayhorn (2005) di USA bahwa ibu remaja memiliki prevalensi anemia kehamilan lebih tinggi dibanding ibu berusia 20 sampai 35 tahun. Hal ini dapat dikarenakan pada remaja, Fe dibutuhkan lebih banyak karena pada masa tersebut remaja membutuhkannya untuk pertumbuhan, ditambah lagi jika hamil maka kebutuhan akan Fe lebih besar seperti yang sudah dijelaskan pada riwayat alamiah. Selain itu, faktor usia yang lebih muda dihubungkan dengan pekerjaan, status sosial ekonomi dan pendidikan yang kurang.

2. Kelompok etnik

Berdasarkan penelitian Adebisi dan Strayhorn (2005) di USA bahwa ras kulit hitam memiliki risiko anemia pada kehamilan 2 kali lipat dibanding dengan kulit putih. Hal ini juga dihubungkan dengan status sosial ekonomi

3. Keadaan Fisiologis

Keadaan fisiologis ibu hamil, peningkatan Hb tidak sebanding dengan penambahan volume plasma yang lebih besar, selain itu didukung dengan kebutuhan intake Fe yang lebih banyak untuk eritropoesis.

4. Keadaan imunologis

Keadaan imunologis dari ibu hamil yang dapat menyebabkan anemia dihubungkan dengan proses hemolitik sel darah merah yang nantinya disebut anemia hemolitik. Hal ini juga berhubungan dengan ada maupun tidak adanya penyakit yang mendasari seperti SLE(Systemic Lupus Erythematosus) yang dapat menyebabkan hancurnya sel darah merah.

5. Kebiasaan

Kebiasaan ini meliputi kebiasaan makan pada ibu hamil, apakah intake nutrisinya adekuat atau tidak atau mengandung Fe, asam folat, vitamin B12 ataukah tidak. Selain itu, kebiasaan ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya di tempat pelayanan kesehatan juga mempengaruhi besar kecilnya kejadian anemia pada ibu hamil. Menurut penelitian Adebisi dan Strayhorn (2005) di USA, bahwa ibu hamil yang merokok dan minum alkohol juga mempengaruhi terjadinya anemia.

6. Sosial ekonomis

Faktor sosial ekonomi diantaranya adalah kondisi ekonomi, pekerjaan dan pendidikan. Ibu hamil dengan keluarga yang memiliki pendapatan yang rendah akan mempengaruhi kemampuan untuk menyediakan makanan yang adekuat dan pelayanan kesehatan untuk mencegah dan mengatasi kejadian anemia. Ibu hamil yang memiliki pendidikan yang kurang juga akan mempengaruhi kemampuan ibu dalam mendapatkan informasi mengenai anemia pada kehamilan.

7. Faktor kandungan dan kondisi/ riwayat kesehatan

Faktor kandungan diantaranya paritas, riwayat prematur sebelumnya, dan usia kandungan. Ibu dengan riwayat prematur sebelumnya lebih berisiko dibanding dengan ibu yang tidak memiliki riwayat tersebut. Ibu dengan primipara berisiko lebih rendah untuk terjadi anemia daripada ibu dengan multipara (Omoniyi, Stayhorn, 2005). Kondisi atau riwayat kesehatan diantaranya adalah apakah ibu hamil menderita penyakit diabetes, ginjal, hipertensi, dan penyakit kronis lainnya. Ibu hamil mempunyai riwayat penyakit kronis tersebut, semakin berisiko terjadinya anemia pada ibu hamil (Omoniyi, Stayhorn, 2005).

2) Agen
Agens atau sumber penyakit pada anemia ibu hamil diantaranya yaitu:

1.Unsur gizi

Terjadinya anemia pada ibu hamil juga dapat disebabkan karena defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B dalam makanan. Defisiensi ini dapat terjadi karena kebutuhan Fe yang meningkat, kurangnya cadangan dan berkurangnya Fe dalam tubuh ibu hamil.

2. Kimia dari dalam dan luar

Anemia pada ibu hamil juga dapat terjadi karena berhubungan dengan kimia dan obat. Anemia tersebut dinamakan anemia aplastik. Kehamilan mengakibatkan peningkatan sintesa laktogen plasenta, eritropoetin dan estrogen. Laktogen plasenta dan eritropoetin menstimulasi hematopoesis dimana estrogen menekan sumsum tulang. Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan hipoplasia (Choudry et al, 2002 dalam Yilmaz et al, 2007).

3. Faktor faali/ fisiologis

Faktor fisiologis ini meliputi peningkatan eritrosit dan Hb tidak sebanyak dengan peningkatan volume plasma pada kehamilan sehingga terjadi hipervolemi. Hal tersebut berisiko terjadinya anemia pada kehamilan.

3) Lingkungan

Dari ketiga faktor lingkungan (fisik, biologis dan sosial ekonomi) yang dapat mempengaruhi kejadian anemia pada ibu hamil yaitu faktor sosial ekonomi. Kondisi sosial berupa dukungan dari keluarga dan komunitas akan mempengaruhi kejadian anemia pada ibu hamil. Jika keluarga mendukung terhadap intake nutrisi yang adekuat pada ibu hamil dan memotivasi dalam memeriksakan kehamilannya secara rutin, maka kemungkinan kecil terjadi anemia.

Jika lingkungan komunitas menyediakan sarana pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan kader maka pelayanan kesehatan akan meningkat sehingga kejadian anemia kemungkinan kecil terjadi. Selain itu, pendidikan ibu hamil yang semakin tinggi akan mempengaruhi kemampuan dalam mendapatkan informasi. Kondisi ekonomi akan mempengaruhi kemampuan ibu hamil dan keluarga dalam menyediakan nutrisi yang adekuat dan memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.

C.      Patogenesa Anemia Pada Kehamilan

Riwayat alamiah penyakit merupakan gambaran tentang perjalanan perkembangan penyakit pada individu dimulai sejak terjadinya paparan dengan agen penyebab sampai terjadinya kesembuhan atau kematian tanpa terinterupsi oleh suatu intervensi preventif maupun terapeutik (CDC, 2010 dikutip Murti, 2010). Hal ini diawali dengan terjadinya interaksi antara host, agent, dan lingkungan. Perjalanan penyakit dimulai dengan terpaparnya host yang rentan (fase suseptibel) oleh agen penyebab. Sumber penyakit (agens) pada anemia ibu hamil diantaranya dapat berupa unsur gizi dan faktor fisiologis. Pada saat hamil, ibu sebagai penjamu (host).

Dari faktor faal atau fisiologis, kehamilan menyebabkan terjadinya peningkatan volume plasma sekitar 30%, eritrosit meningkat sebesar 18% dan hemoglobin bertambah 19%. Peningkatan tersebut terjadi mulai minggu ke-10 kehamilan. Berdasarkan hal tersebut dapat dilihat bahwa bertambahnya volume plasma lebih besar daripada sel darah (hipervolemia) sehingga terjadi pengenceran darah. Hemoglobin menurun pada pertengahan kehamilan dan meningkat kembali pada akhir kehamilan.

Namun, pada trimester 3 zat besi dibutuhkan janin untuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta persediaan setelah lahir. Hal inilah yang menyebabkan ibu hamil lebih mudah terpapar oleh agen sehingga berisiko terjadinya anemia. Sedangkan, dari unsur gizi ibu hamil dihubungkan dengan kebutuhan akan zat besi (Fe), asam folat, dan vitamin B12. Keluhan mual muntah pada ibu hamil trimester 1 dapat mengurangi ketersediaan zat besi pada tubuh ibu hamil. Dan kebutuhan zat besi pada ibu hamil trimester 3 untuk pertumbuhan dan perkembangan janin juga membuat kebutuhan zat besi pada ibu hamil semakin besar. Padahal, zat besi dibutuhkan untuk meningkatkan sintesis hemoglobin.

Jika fase suseptibel di atas tidak tertangani, maka akan terjadi proses induksi menuju fase subklinis (masa laten) dan kemudian fase klinis dimana mulai muncul tanda dan gejala anemia seperti cepat lelah, sering pusing, malaise, anoreksia, nausea dan vomiting yang lebih hebat, kelemahan, palpitasi, pucat pada kulit dan mukosa, takikardi dan bahkan hipotensi. Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan menjadi hasil akhir apakah mengalami kesembuhan, kecacatan, atau kematian (Rohtman, 2002 dalam Murti,2010). Misalnya jika terjadi pada trimester I akan mengakibatkan abortus dan kelainan kongenital, pada trimester II dapat mengakibatkan persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin, asfiksia, BBLR, mudah terkena infeksi dan bahkan kematian. Sedangkan pada trimester III akan menimbulkan gangguan his, janin lahir dengan anemia, persalinan tidak spontan .

Periode Prepathogenesis dan Pathogenesis

Tahap prepathogenesis adalah tahap sebelum terjadinya penyakit. Sehingga, tahap ini terdiri dari fase suseptibel dan subklinis (asimtomatis). Pada tahap ini, secara patofisiologis anemia terjadi pada kehamilan karena terjadi perubahan hematologi atau sirkulasi yang meningkat terhadap plasenta. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya volume plasma tetapi tidak sebanding dengan penambahan sel darah dan hemoglobin. Selain itu, dapat disebabkan kebutuhan zat besi yang meningkat serta kurangnya cadangan zat besi dan intake zat besi dalam makanan. Zat besi diperlukan untuk eritropoesis (Atmarita, 2004 dalam Amiruddin et al, 2007).

Jika total zat besi dalam tubuh menurun akibat cadangan dan intake zat besi yang menurun, maka akan terjadi penurunan zat besi pada hepatosit dan makrofag hati, limpa dan sumsum tulang belakang. Setelah cadangan habis, akan terjadi penurunan kadar Fe dalam plasma padahal suplai Fe pada sumsum tulang untuk pembentukan hemoglobin menurun. Hal ini mengakibatkan terjadinya peningkatan eritrosit tetapi mikrositik sehingga terjadi penurunan kadar hemoglobin (Choudry et al, 2002 dalam Yilmaz et al, 2007). Anemia pada kehamilan tersebut dinamakan anemia defisiensi besi. Klasifikasi anemia dalam kehamilan lainnya diantaranya adalah anemia megaloblastik, anemia hipoplastik dan anemia hemolitik.

Anemia megaloblastik termasuk dalam anemia makrositik dimana anemia terjadi karena kekurangan asam folat dan atau vitamin B12. Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan karena penghancuran eritrosit yang lebih cepat dari pembuatannya akibat kehilangan darah akut/ kronis (Basu, 2010).

Jika sebab-sebab di atas terjadi pada ibu hamil secara beriringan maka akan menimbulkan manifestasi klinis anemia. Pada saat tanda dan gejala tersebut muncul, tahap inilah yang disebut dengan tahap awal pathogenesis. Tahap ini berakhir sampai fase kesembuhan, kecacatan atau kematian.

Kemudian tahap patogenesis berakhir pada kesembuhan, kecacatan dan bahkan kematian. Jika timbul kesakitan atau kecacatan dapat berdampak pada kehamilannya, janinnya, persalinannya dan bayi nantinya.

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan,dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurunsedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.

D.      Pencegahan Dan Peran bidan Dalam Pencegahan

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbangdengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapatdiperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dankangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwazat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi padasayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian suplemen Fe dosisrendah 30 mg pada trimester ketiga ibu hamil non anemik (Hb lebih/=11g/dl),sedangkan untuk ibu hamil dengan anemia defisiensi besi dapat diberikan suplemenFe sulfat 325 mg 60-65 mg, 1-2 kali sehari. Untuk yang disebabkan oleh defisiensiasam folat dapat diberikan asam folat 1 mg/hari atau untuk dosis pencegahan dapatdiberikan 0,4 mg/hari. Dan bisa juga diberi vitamin B12 100-200 mcg/hari

Peran bidan dapat masuk dalam tahap pencegahan. Dimana tahap pencegahan tediri dari tiga(3) yaitu :

  1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer dilakukan pada fase prepathogenesis yaitu pada tahap suseptibel dan induksi penyakit sebelum dimulainya perubahan patologis. Tujuan pencegahan ini untuk mencegah atau menunda terjadinya kasus baru penyakit dan memodifikasi faktor risiko atau mencegah berkembangnya faktor risiko (AHA Task Force, 1998 dalam Murti 2010).

Pada pencegahan dalam anemia ibu hamil ini, bidan komunitas dapat berperan sebagai edukator seperti memberikan nutrition education berupa asupan bahan makanan yang tinggi Fe dan konsumsi tablet besi atau tablet tambah darah selama 90 hari. Edukasi tidak hanya diberikan pada saat ibu hamil, tetapi ketika belum hamil. Penanggulangannya, dimulai jauh sebelum peristiwa melahirkan (Junadi, 2007). Selain itu, bidan juga dapat berperan sebagai konselor atau sebagai sumber berkonsultasi bagi ibu hamil mengenai cara mencegah anemia pada kehamilan.

Selain itu, sebagai fasilitator bidan dapat mengaktifkan kader dan posyandu balita atau pembentukan posyandu (jika belum ada) sebagai tenaga, sarana dan tempat dalam mempromosikan kesehatan. Bidan juga dapat menjadi motivator bagi ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin di tempat pelayanan kesehatan terdekat dan memotivasi keluarga ibu hamil untuk selalu mendukung perawatan yang dilakukan pada ibu hamil untuk mencegah terjadinya anemia.

2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder merupakan pencegahan yang dilakukan pada tahap pathogenesis yaitu mulai pada fase asimtomatis sampai fase klinis atau timbulnya gejala penyakit atau gangguan kesehatan. Pada pencegahan sekunder, yang dapat dilakukan oleh bidan komunitas diantaranya adalah sebagai care giver diantaranya melakukan skirinning (early detection) seperti pemeriksaan hemoglobin (Hb) untuk mendeteksi apakah ibu hamil anemia atau tidak, jika anemia, apakah ibu hamil masuk dalam anemia ringan, sedang, atau berat. Selain itu, juga dilakukan pemeriksaan terhadap tanda dan gejala yang mendukung seperti tekanan darah, nadi dan melakukan anamnesa berkaitan dengan hal tersebut. Sehingga, bidan dapat memberikan tindakan yang sesuai dengan hasil tersebut.

Dalam hal ini, bidan dapat berperan juga sebagai penemu kasus, peneliti, konselor, edukator, motivator, fasilitator dan kolaborator. Sebagai penemu kasus dan peneliti, bidan dapat menggambarkan dan melaporkan kejadian anemia pada ibu hamil di suatu daerah, sehingga datanya bermanfaat untuk dinas terkait dalam rangka penanganan terhadap kejadian anemia tersebut. Jika ibu hamil terkena anemia, maka bidan sebagai care giver dan kolaborator dapat memberikan terapi oral berupa Fe dan memberikan rujukan kepada ibu hamil ke rumah sakit untuk diberikan transfusi (jika anemia berat).

Bidan dapat memberikan pengarahan dan motivasi kepada ibu hamil dan keluarganya supaya tidak berlanjut pada komplikasi yang tidak diinginkan pada ibu dan janin. Bidan juga dapat memotivasi kader untuk dapat membantu mendeteksi adanya anemia pada ibu hamil di wilayahnya.

3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier dilakukan untuk mencegah perkembangan penyakit ke arah yang lebih buruk untuk memperbaiki kualitas hidup klien seperti untuk mengurangi atau mencegah terjadinya kerusakan jaringan, keparahan dan komplikasi penyakit, mencegah serangan ulang dan memperpanjang hidup.

Contoh pencegahan tersier pada anemia ibu hamil diantaranya yaitu mempertahankan kadar hemoglobin tetap dalam batas normal, memeriksa ulang secara teratur kadar hemoglobin, mengeliminasi faktor risiko seperti intake nutrisi yang tidak adekuat pada ibu hamil, tetap mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilan dan tetap mengkonsumsi makanan yang adekuat setelah persalinan. Dalam hal ini, bidan dapat berperan sebagai care giver, edukator, konselor, motivator, kolaborator, dan fasilitator.

E.     Gejala Anemia Dalam Kehamilan

  • Ibu mengeluh cepat lelah,Sering pusing, Mata berkunang-kunang,
  • Nafsu makan turun (anoreksia), mual, muntah
  • Konsentrasi hilang,
  • Nafas pendek (pada anemia parah)
  • Keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.
  • Keletihan,  malaise, atau mudah megantuk
  •  Pusing atau kelemahan
  •  Sakit kepala
  • Lesi pada mulut dan lidah
  • Kulit pucat
  • Mukosa membrane atau kunjung tiva pucat
  • Dasar kuku pucat
  • Takikardi
  • perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular
  • disphagia dan pembesaran kelenjar limpa.

 F.     Etiologi Anemia Dalam Kehamilan

Penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut :

  • Kurang gizi (malnutrisi) seperti zat besi, asam folat, dan B12
  • Kemampuan perombakan sel darah merah yang terlalu cepat
  • Malabsorpsi
  • Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain

Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria.

KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA PERSALINAN

ATONIA UTERI

1. Pengertian atonia uteri

Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).

2.    Etiologi

1. Uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya :

  • Jumlah air ketuban yang berlebihan (Polihidramnion)
  • Kehamilan gemelli
  • Janin besar (makrosomia)       

2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua

3. Multipara dengan jarak keahiran pendek

4. Partus lama / partus terlantar

5. Malnutrisi

6. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan sebenarnya    belum terlepas dari uterus.

7. Magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi dan eklamsi.

8. Persalinan yang di induksi atau dipercepat dengan oksitosin.

3.      Tanda dan Gejala Atonia Uteri

1. Perdarahan pervaginam

Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa yang sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan . Hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.

2. Konsistensi rahim lunak

Gejala ini merupakan gejala terpenting / khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan lainnya.

  1. Fundus Uteri naik
  2. Terdapat tanda-tanda syok
    1. Nadi cepat dan lemah
    2. Tekanan darah yang rendah
    3. Pucat
    4. Keringat/ kulit terasa dingin dan lembab
    5. Pernapasan cepat
    6. Gelisah, bingung atau kehilangan kesadaran.

4. Penatalaksanaan Atonia uteri

a.Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

b. Masase dan kompresi bimanual.

Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan.

Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)

1. Jika uterus berkontraksi

Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera

2. Jika uterus tidak berkontraksi maka :

  • Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks
  • Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
  • Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
  • Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
  • Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBIJika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empatJika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera.

c. Uterotonika

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen.

Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

d. Uterine lavage dan Uterine Packing

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.

Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus.

Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

e. Operatif

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.

  • Ligasi arteri Iliaka Interna

Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

  • Teknik B-Lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.

  • Histerektomi

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

Kompresi bimanual atonia uteri

Peralatan : sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan telanjang yang telah dicuci.

Teknik : Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan

  1. Eksplorasi dengan tangan kiri

            Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

  1. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atas
  2. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya.Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit.Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna.

Kompresi Bimanual Atonia Uteri :

  1. KBI
  2. KBE

DAFTAR PUSTAKA

Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan IbuHamil. Yogyakarta: Fitramaya

patriani-gift.blogspot.com/2009/03/perubahan-psikologi-pada-ibu-hamil.html diunduh 17 Mei 2011 11:02 PM

.
Sulistyowati, A. 2009. Asuhan Kebidanan PadaMasa Kehamilan. Jakarta: SalembaMedika

Fadlun, feryanto, achmand. 2011.Asuhan kebidanan  patologis. Jakarta: Salemba Medika

 

 

 

 

 

About these ads